ASSOCIATION OF TURKEY

_{KREDİ KARTI İLE AİDAT ÖDEME FORMU}

Kredi Kartı ile aidat bedelini ödemek istiyorum.

Adı Soyadı :...........................................................................................................................................

Adresi :............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Posta kodu :........................................... ................ Şehir :...............................................................

İş Telefon No :............................................................

Ev Telefon No :.............................................................

Aidat bedeli olarak...................................................TL’ sını aşağıda belirttiğim Kredi Kartı

Hesabına borç kaydediniz.

Kart No :

VİSA MASTERCARD Son Kullanma Tarihi

Yukarıda belirttiğim tutarın, VISA / MASTERCARD Kredi kartı hesabıma borç kaydedilerek

Derneğinizin Türkiye İş Bankası A.Ş. TEŞVİKİYE Şubesi nezdindeki ilgili hesaplarına,

Derneğiniz ile Türkiye İş Bankası A.Ş. arasında belirlenen koşullar çerçevesinde alacak kaydedilmesini kabul ediyor ve bu konuda Türkiye İş Bankası A.Ş.’ni yetkili kılıyorum.

Tarih:......................................... İmza :...........................................

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Genel Merkez : Hüsrev Gerede Caddesi No:21 Telefon(phone) : (009) 0212 236 10 71

(Head Office) Yusufbey Apt. K:1 D:2 Fax : (009) 0212 236 17 15

80680-Teşvikiye/İSTANBUL

http:/www.tmud.org.tr e-mail : info@tmud.org.tr